Socialförvaltningen anmäler två händelser till IVO

På Kronans äldreboende hittades en brukare på en toalett efter fem timmar utan uppsikt. På Ingridshem tog sig en brukare ut på ett tak. Båda händelserna har utretts enligt lex Sarah och överlämnas till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Brukaren på Kronan lämnades vid 19-tiden på kvällen utan möjlighet att larma, personen fick inte heller sin planerade medicin en timme senare. Inte heller vid skiftbytet kl. 21 samma kväll fick inkommande personal vetskap om brukaren.

– Det är allvarligt att brukaren utsatts för det lidande händelsen medfört och vi kan konstatera att det har brustit i hanteringen av rutinerna på flera punkter, säger Monika Forsberg, verksamhetschef.

Utredningen har lett till att en ny rutin tagits fram som ska klargöra avstämning vid skiftbyten samt att personal stämmer av att man säkerställt omvårdnad, medicin, larm med mera.

Händelsen på Ingridshem

En brukare tog sig ut genom en olåst balkongdörr på äldreboendets tak och hittades senare oskadd av personalen som kunde hjälpa brukaren ned från taket. Utredningen har medfört att en ny rutin och arbetsordning tagits fram. Bland annat att alla balkongdörrar ska vara låsta, att den som slutar sitt kvällspass ser till att alla balkongdörrar är låsta samt att brukaren i det här fallet alltid ska ha personal med sig vid vistelse på balkongen.

Kontakt

Monica Forsberg, verksamhetschef 072-560 65 42